双侧输精管道(从睾丸网到射精管)的任何部位完全性机械性阻塞,地可引起无精子症(Azoospermia).临床上遇到的无精子症,首先应鉴别梗阻性或睾丸本身生精功能障碍.有资料显示,梗阻性无精子症约占无精子症病的55%.

　　表14-5   无精症的病因分析

病因	百分率（%
梗阻性无精子症（睾丸能正常产生精子）	55
唯支持细胞综合征（Sertolicellonly syndrom）	17
精子发生停止	12
Klinefelter’s Syndrom	5
曲细精管透明变性	8
混合性病变 2	2
发育停止医院在青春期前睾丸状态 1	1

　　　若按输精管梗阻的病因可分为先天性发育异常和后天性(由于感染、损伤及输精管结扎等所致)两大类。对输精管道的梗阻的病因，许多作者已作了统计，先天性异常引起的输精道梗阻发病率占25％～40％，感染因素引起者占40％～59％，手术损伤或结扎引起者占10％～20％。对梗阻性无精子症的治疗，随着显微外科技术的进展、异质精液囊肿的应用以及人工授精技术的发展，目前都有成功的例子。因此，正确分析各种梗阻的病因并正确判断梗阻的部位及梗阻的范围，对治疗的选择及预后判断都有重要意义。

　　一、输精道梗阻的病因

　　(一)双侧输精道完全性梗阻(无精子症)

　　1.手术的后遗症如鞘膜积液、精索静脉曲张、隐睾手术及疝手术时误扎输精管，这里值得提出的是，为了诊断的要求而做输精道造影术时，可由于输精管穿刺部位的损伤、感染而导致输精管阻塞。

　　2.计划生育作双侧输精管结扎术约有1／1000的结扎对象由于子女死亡、再婚等原因而要求恢复生育。

　　3.炎症  附睾感染而导致梗阻的病因中常见的是淋病。淋球菌可破坏附睾尾，但很少侵及附睾头部，输精管也常受淋球菌侵害而导致局部或全程输精管梗阻。

　　结核也是造成输精道梗阻的一个重要病因，虽然随着防痨工作的健全，近年来输精道结核的发病率也明显下降，但仍时有所见。结核造成的输精管道阻塞约10％～25％是双侧性的，且往往是全程性的。这些病人体检时可发现输精管呈串珠状、附睾增大结节。此外，附睾结核尚可造成附睾破坏，脓肿形成可以破溃引起阴囊漏管，严重者可影响到睾丸。因此，对于附睾结核造成的梗阻性无精子症，即使通过显微外科技术使输精道复通，也难恢复其生育力。

　　4.先天性输精道梗阻输精道任何部位的先天性发育不全，均可造成输精道梗阻。从睾丸网到射精管都可能发生先天性异常，但以附睾头部的先天性异常多，输精管中部及射精管异常较少见。临床见到的输精管梗阻类型有以下几种：

　　(1)输精管发育不全：医院在体检时可发现睾丸体积正常、附睾饱胀增大，病理上可见附睾管扩张、管腔内充满精液，内含精子。输精管缺如，常伴有精囊或部分附睾缺如。对输精管短段阻塞或缺如的患者可考虑做输精管端端吻合术恢复生育，对输精管长段或全程阻塞或缺如者，可考虑作异质精液囊肿术或输精管附睾端插管抽取精子做人工授精。

　　(2)附睾袢和附睾输精管袢的阻断：附睾梗阻近端附睾的饱胀、增大，如附睾体尾部发育不全者可扪及肿大的附睾头部，而附睾尾部却扪摸不清。

　　关于附睾部位的精液囊肿，一般认为是由于睾丸输出管梗阻或盲端形成所致。由于从睾丸网发出的睾丸输出小管有10多条，因此只要低位的睾丸输出小管与附睾管有正常连接，手术切除附睾头部的精液囊肿一般不影响生育力。较大的附睾头部囊肿可压迫附睾管而造成部分梗阻。有人对附睾头部囊肿行囊肿切除术后，少精子症明显改善。

　　(3)由于鞘膜束带和囊肿引起的外界压迫也可造成输精道的梗阻。

　　(4)前列腺、精囊和射精管发育不全，以及苗勒氏管囊肿引起的梗阻性无精子症。男性生殖系统发育与泌尿系统发育紧密相关。胚胎时期的午非氏管形成附睾体、附睾尾、输精管和射精管。精囊腺是输精管末端膨大形成的。午非氏管发育障碍可导致输精管和精囊先天性缺如。对体检时发现输精管扪摸不清，怀疑有先天性输精管发育不全者应作精液分析，同时作精浆果糖测定。若精浆果糖为0或很低者、精液量少、排出精液不凝固及精液pH偏酸性者可诊断为精囊缺如或发育不全。睾丸输出管由中肾小管发育而来，以后与睾丸网和附睾体连接沟通。如连接沟通过程障碍，可致先天性梗阻性无精子症。

　　5.其他梗阻因素前列腺疾病压迫射精管造成的梗阻。尿道部位疾病，如精阜肥大等造成的逆行射精，可使精液不能正常排出体外。

　　(二)部分性输精管道的梗阻

　　生殖道非特异性感染常累及的部位为前列腺、附睾及输精管周围，这些部位的炎症都可造成不同程度的输精道梗阻，特别是附睾部位医院在感染后可出现附睾硬化，附睾管缩窄而引起梗阻，并出现梗阻近睾丸侧的附睾管扩张、肿胀、精液郁积，管腔内的精子被吞噬。由于附睾管的过度扩张，管腔内的压力增高，导致附睾管壁破裂，精子外漏而进入附睾间，形成精子肉芽肿，这种情况往往会造成附睾管的完全性阻塞。前列腺或精囊的阻塞、感染会引起局部或囊肿或纤维化，造成射精管不同程度的梗阻。

　　部分性输精管道梗阻的患者，由于他们的睾丸生精功能仍正常，根据炎症程度的不同，特别是感染初期，通过抗生素，有时配合少量的强的松治疗使炎症消退，可使精液质量得到改善。

　　二、输精管道梗阻性不育的诊断

　　所谓输精管道梗阻不育，其先决条件是睾丸有正常的生精功能，或生精功能减退但至少有成熟的精子发生，由于输精道某_部位或范围受到阻塞以致精子输出障碍，表现为无精子症(双侧完全性梗阻)或少精子症(不完全性梗阻)。因此，要确切诊断输精管道梗阻性不育，作为临床医师应回答以下几个问题：①究竟是否存医院在梗阻?②若存医院在梗阻，那么造成梗阻的原因是什么?是先天性输精管道发育不全还是后天性输精道的损伤、炎症引起?③确定梗阻的部位及范围，是部分性梗阻，还是长段甚至全程都存医院在病变?④设计治疗方案并估计治疗的结果。要回答以上问题，必须进行详细的病史询问、体格检查、实验室检查以及必要的特殊检查。

　　(1)如何区别无精子症是由于睾丸病变引起还是由于睾丸虽能正常产生精子但输精道发生梗阻引起。睾丸功能障碍有其一定原因及临床特征，医院在诊断梗阻性不育之前应排除睾丸功能障碍不育的疾病存医院在。而输精道梗阻不育应该是睾丸功能基本正常的，表现为以下临床特征：①精液检查无精子或少精症；②性欲、性功能正常；③第二性征正常；④睾丸体积基本正常，容积为15～20ral左右，质地正常，无精索静脉曲张、睾丸鞘膜积液和隐睾症等影响睾丸功能的疾病存医院在；⑤附睾与输精管触诊异常；⑥生殖心素检查：血FSH、LH和T都医院在正常范围内；⑦若通过以上诊断措施尚难确定者，或怀疑既有梗阻性因素存医院在，又有睾丸功能障碍者可考虑做睾丸活检。若睾丸生精功能正常而精液中却无精子，则梗阻性无精子症确诊无疑。

　　(2)输精道梗阻确定以后，则应进一步着手分析造成梗阻的原因。输精道梗阻的病因医院在前面已叙述，可分为先天性和后天获得性两类。先天性梗阻根据输精道发育不全的程度和范围。而有不同表现，所以应特别仔细扪摸输精管及附睾，依据梗阻近端管腔扩张、梗阻远端发育不全的特点，可以初步做成判断。如输精管扪摸不清，而整个附睾呈饱胀状态，可判断为输精管先天性缺陷；若附睾尾扪摸不清，但头部饱胀，输精管虽能扪及但比正常细者，则可疑诊为附睾尾发育不全，依次类推。由于输精道先天性缺陷往往同时伴有精囊发育不全或缺如。

　　为了诊断精囊发育不全或缺如，作精液理化检查非常重要。精囊缺如者精液表现为精液量少(<2m1)，排出的精液不凝固，精液果糖测定为0或极低。由于射精管梗阻、精囊炎、青春期间质细胞缺陷等疾病也可出现上述精液图像，为进一步明确诊断尚需做前列腺分泌物检查以明确是否存医院在前列腺炎，因为前列腺炎往往同精囊炎同时存医院在。若精浆柠檬酸浓度增高(表示前列腺液不被精囊液所稀释)、果糖低且精液pH呈酸性，就可提示精囊疾病。另外，若精囊正常发育而无精症是由于射精管阻塞引起者，通过肛指检查可扪及肿大的精囊，并可通过B超来证实，当然，后证实还有赖于输精道造影或输精管通水试验。

　　后天性因素造成输精管道阻塞，主要是手术损伤及感染因素，特别是对那些以往精液分析曾有精子出现，而现医院在是无精子症者更应充分重视。这些患者的诊断应注意：①详细询问手术史、损伤史；②是否有冶游史及性病史；③是否有肺结核史及泌尿生殖系结核史；④详细检查输精管道，如有结核性梗阻，则输精管增粗，并可扪及串珠状结节，附睾呈高低不平结节，或存医院在治愈的附睾窦道残迹、阴囊疤痕，有时前列腺也可扪及结核结节，疑有淋球菌感染者，应做尿道分泌物检查及血清学检查，若为非特异性感染，输精管及附睾也可出现增大肿胀现象，但一般来说，其表面是光滑的，无结节状表现，同时应做前列腺液镜检，若白细胞>10／I-Ip，说明有前列腺炎存医院在，则应按感染处理。

　　(3)确诊输精道梗阻的部位及范围以及设计治疗方案可以同时进行，因为经过以上两个诊断步骤，其梗阻的部位和范围已可初步确定，但要精确诊断有赖于阴囊探查。医院在阴囊探查术时一次完成输精道的通畅性检查及相应的治疗措施。医院在阴囊探查术前不轻易采用输精管精囊造影术，因为经皮穿刺输精管造影术或切开暴露输精管作输精管精囊造影术都会造成输精管穿刺部位的损伤，穿刺部位及输精道的感染将会引起输精管周围炎。而阴囊段的输精管还是治疗梗阻性无精症(如做输精管附睾吻合术)所必需的部位，此段输精道的损伤、感染将使患者失去吻合治疗的机会，或造成吻合术治疗的困难。为此，应采用阴囊探查术以达到同时诊断和治疗的目的。

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　　三、输精管梗阻不育的治疗

　　(一)输精管吻合术
　　输精道吻合术的目的医院在于通过手术方法使已阻塞的输精道恢复通畅。手术方法可根据阴囊探查术的结果选用以下手术方法(表14-6)

　　表 14-6  输精道吻合术的类型　　  

阴囊探查术证实的梗阻类型	手术方法
单纯输精管一段梗阻	输精管输精管吻合术
附睾尾部梗阻	输精管附睾头部吻合
一侧近睾端输精管腔内找到精子而另一侧远端输精管通畅	交叉输精管吻合术

　　临床上采用的输精道吻合术主要有以下几种：
　　1．输精管吻合术   适用于输精管结扎后或手术损伤输精管以及先天性短段输精管发育不全或缺如，偶尔适用于因后天性损伤或炎症引起的短段输精管梗阻的病例。经腹股沟作输精管端端吻合较经阴囊手术困难，因为腹股沟部输精管活动长度不够。手术时暴露需吻合的二端输精管，从近附睾端的输精管管腔内插入导管或钝针头收集附睾的精液检查，如果没有精子，必须检查是否存医院在附睾梗阻病变，以考虑做附睾输精管吻合术，同时检查精囊端输精管的通畅性。医院在证实二端输精管均通畅后方可医院在无张力情况下做吻合。由于输精管梗阻后多会引起近睾端输精管管腔扩张，所以吻合时特别要注意每针吻合要匀称。手术时还应注意勿损伤精索下神经，以免影响术后精子运输的功能。
　　输精管吻合的方法有三种：
　　(1)常规输精管吻合术：输精管内放入支架(尼龙线或不锈钢丝等)，医院在肉眼下间断吻合输精管断端。由于内支架易损伤输精管黏膜，肉眼下吻合使吻合口对合不整齐，容易因精液外漏而引起精子肉芽肿，导致术后吻合口重新狭窄。近年来，随着显微外科技术的应用，此法已逐渐淘汰。
　　(2)输精管单层缝合法：医院在放大镜下用4．0到8。0尼龙线作输精管间断全层缝合4～8针。黏膜进针处距切断处1／YUTI，外层出针处距切断处3mmo先缝前壁2～3针，再翻转缝合后壁3～5针，用器械打结。应防止用力过大，使缝线割伤黏膜。后，外膜再缝合几针以降低张力。
　　(3)显微外科输精管双层缝合法(Silber法)：黏膜和肌层分二层吻合。第一层是黏膜和肌层的内半层，用11-0可吸收缝线缝4针，然后外半层肌肉层和外膜用8．0尼龙线加固6针。吻合术失败的主要原因是：①吻合口裂开；②由于输精道梗阻产生自身抗精子抗体，引起精子凝集和精子死亡；③吻合口狭窄，常由于精液外漏产生精子肉芽肿所致，亦可见于吻合口部位感染、血肿：④输精管梗阻引起近端输精管和附睾管扩张，影响附睾功能；⑤结扎年限。输精管结扎10年以内者做输精管吻合术，其成功率可达90％；⑥年龄因素，大于40岁患者吻合后效果差；⑦其他因素，如吻合时近端输精管内精液中找不到精子，或患者同时存医院在其他影响生育的原因(如同时患有精索静脉曲张等)，此外，女方生育力情况也是影响因素之一。近几年发展的借助手术显微镜，用无反应的单纤维丝做输精管黏膜层和外层二层缝合手术，可使黏膜对合整齐，吻合口保持通畅。
　　2．常规附睾输精管吻合术医院在附睾头部附近，游离一段输精管，穿刺输精管壁，插入导管或钝针头向精囊方向作灌注试验，或造影以明确远端输精管通畅。沿输精管穿刺孔纵行切开输精管0．4％0．5cm。医院在附睾头部拟吻合的部位，先穿刺取附睾液检查，如找到精子，再医院在穿刺处切除0．3～0．4cm一块组织，切断附睾内附睾管，用无菌玻璃片收集附睾管流出的液体检查，如找到精子即可着手开始吻合。　吻合前先用3-0尼龙线、5．5针头作导引，一端从附睾体部引出，另一端从输精管引出。然后用7-0尼龙线间断吻合输精管和附睾头部，依法吻合对侧输精管及附睾。术后10天拔除支撑。这种手术方法简单，并发症少，但成功率低。由于这种吻合手术后，精子直接从附睾管瘘口进入输精管，常可引起吻合部位的精子外漏到附睾管间隙，导致术后部位梗阻，因此随访精子排出率低。另外，附睾头部的精子没有通过附睾管的成熟过程就排出体外，其受孕率是低的。
　　3．显微外科附睾输精管吻合术显微外科技术做附睾输精管吻合术的成功率已显著提高。近期随访，70％可医院在精液中找到精子。吻合术应注意以一F…X．个问题：尽量靠近梗阻部位的
　　近睾端切断附睾管，由低到高作切口，寻找与睾丸连通的附睾管，即含有精子的液体排出的附睾管。因为附睾切断后出现许多附睾管腔孑L，而实际上医院在附睾体部或尾部的附睾中只有一个孔腔是与睾丸连接，这个孔腔中有精液持续流出来，内含精子。只有这个附睾管与输精管吻合才可望取得成功。切开附睾时应尽可能切得低一些的另一个理由是吻合部位越低，则从睾丸排出的精子通过的附睾管越长就可能使精子医院在附睾内得以成熟，大限度地获得有受精能力的精子。同样道理，应尽可能保留输精管长度，医院在接近附睾梗阻切断输精管；用9-0尼龙线将输精管黏膜肌层与附睾间断缝合。缝合时从管腔由内向外缝合，先缝后壁，缝完3针后再打结，结打医院在管腔外，然后缝前壁。输精管黏膜肌层与附睾外层用9-0尼龙线间断缝合，不需要支撑。
　　附睾输精管吻合术的吻合方法有：
　　端端吻合：Silber(1979)采用的附睾小管与输精管端端吻合术，从理论上讲是合理的，但医院在实际操作中有较多的困难，如手术引起附睾截面出血，使得寻找真正需要吻合的管腔有困难；扩张的附睾管腔薄而易撕裂；输精管与附睾管腔大小悬殊；吻合输精管外肌层和附睾鞘膜也有困难。
　　端侧吻合：LanaSa(1985)采用显微外科技术做输精管附睾管端侧吻合术：医院在找到向附睾表面突出的扩张的输精管并穿刺附睾液找到精子后，将输精管端与附睾管侧用9．0尼龙线吻合，吻合法同输精管附睾管吻合。他用该法治疗的18例患者中，9例精液中找到精子。另一种端侧吻合术是附睾截面精液中找到精子后，将整个附睾截面与输精管做侧面切开吻合。侧侧吻合：这是常用的术式。据报道，其术后怀孕率可为27％～50％(}-Iendryl990)。
　　4．显微外科附睾管吻合术  附睾尾对精子成熟有重要作用，同时又是排精前精子贮存的场所，因此当附睾体部梗阻时，可用附睾尾部附睾管与梗阻近端的附睾管作吻合术。手术原则是：尽可能保留健康附睾管；尽量少损伤附睾血供及神经供应；尽量利用接近梗阻部位的附睾管作吻合；良好对合黏膜层，防止精液漏出引起精子肉芽肿：手术时切断梗阻近端，可从附睾管腔内抽取精液找到较高质量的精子。要达到以上目的，手术时先用手术显微镜仔细检查附睾，判断梗阻的部位及范围；然后穿刺输精管向附睾方向注入染料以显示附睾梗阻段的远端。但由于附睾的梗阻，注射液不能流出，使染料不能真正达到梗阻部位，因此切口要从梗阻部位开始，逐步切除梗阻部位的疤痕，直到近输精管端附睾与输精管梗阻交界处远端。切除疤痕时仅涉及到附睾管，不要损伤附睾包膜，当附睾管腔中出现无色液体，接着有染料颜色及气泡出现时，即说明已到达梗阻远端的附睾管。接着着手寻找近睾端附睾管。寻找近睾端附睾管时应注意：①从管腔中能得到精子(好有活动的精子)；②找到低位(靠近梗阻部位)的管腔，且可从管腔中得到乳白色的精液标本；③借助手术显微镜判断附睾梗阻部位，选择近疤痕梗阻部位附睾管，不要过分分离影响附睾的神经血液供应。梗阻远端附睾管分离后，可见梗阻近端附睾管直径较细，约0．4～O．5mm，管壁薄而透明，没有肌肉层，而梗阻远端附睾管内径与梗阻
　　近端相似。由于附睾尾部附睾管有肌肉层，因此外径较大，约0．8～1．2mmo吻合这些附睾管需医院在高倍手术显微镜下进行，用11-0或12-0尼龙线医院在管周分别缝4针。再从输精管内注入染料，以确定吻合是否完全或渗漏。如吻合成功，染料可从输精管进入近睾端附睾管。观察5分钟左右，这些蓝色附睾管可转变为白色(精液逐渐替代蓝色染料)。然后缝合附睾包膜。这种手术使附睾管内壁和外层都很接近正常，并使附睾中相应结构达到精细的再连接。
　　(二)附睾头部的梗阻

　　对于附睾头部的梗阻，过去所采用的输精管睾丸吻合术已被淘汰。现常用附睾尾与睾丸网吻合，即附睾睾丸吻合术，这样可使睾丸排出的精子通过附睾尾段，以使得精子经过成熟阶段，使精子质量提高。有学者认为这种手术只限于经输精管注入染料显示附睾尾部长度不少于4crr、，使这段附睾尾部有足够长度及功能。大多数病例，附睾尾部长度超过5cm，有人认为这是一段曲折的输精管，并提出手术指征为：
　　(1)过去无附睾炎或附睾损伤引起的无精症的病史；
　　(2)附睾显示有精子的郁滞，附睾头肿大而坚硬，有白、黄及绿色的改变区域；
　　(3)显微手术探查附睾无疤痕改变；
　　(4)附睾头部穿刺证实有精子时，可作输精管与附睾头部管腔团块吻合术。
　　(三)射精管梗阻的治疗--射精管电切开术

　　先天性射精管梗阻的病人非常少见，其他造成射精管梗阻的因素还有射精管口炎性粘连，以及前列腺疾病引起的射精管口压迫等。如果无精子症患者输精管附睾检查光整，精液检查量少、pH低、果糖O或极低，排出的精液不凝固且睾丸活检正常，就要考虑射精管梗阻。这类病人作经直肠B超可发现精囊肿大，但后确诊要借助输精管精囊造影，治疗方法可采用经尿道电切开射精管口。
　　手术时要注意：需由具有经尿道电切技术经验的医师操作；一手指放入直肠作引导，靠近精阜，电切开前列腺左右侧叶，同时注意勿损伤内外括约肌，术后应用抗生素预防因尿液返流而引起的前列腺炎和附睾炎。
　　(四)异质精液囊肿术

　　输精管精囊缺如或梗阻，长段射精管不发育或发育不全，以及梗阻者引起的无精子症，这些病人已无法采用输精管重建再通术。近年来已出现一种异质精液囊肿和输精管贮精器技术，可收集附睾精子作人工授精。随着ICSI等卵子微操作技术的发展，亦有人直接从近睾端输精管插管抽吸附睾精子或直接穿刺附睾抽吸附睾精子，用作人工授精，获得成功。
　　异质精液囊肿(AlloplasticSpermatocele)术："常用的异质精液囊肿呈帽状；20mm×8mm×8mm大小，容积12．4ml，由硅胶制成。
　　手术方法：阴囊正中切口暴露睾丸及附睾后，医院在附睾尾部被膜作0．5cm长切口，楔形切开附睾管后取附睾液检查，观察精子的数量及活力，仔细止血后，再将异质精液囊肿边缘与附睾被膜用6-0缝线连续褥式缝合，异质体内灌入少量糜蛋白酶以减轻术后水肿。术后医院在配偶排卵期经皮穿刺贮精器抽取精液作人工授精。进针要浅，刺入异质体内抽吸到精液即可。每次抽吸精液约0．4～1．4ml。
　　(五)其他

　　一般认为精子必须通过一定长度的附睾才能成熟，并获得受精能力。近年来，Silber观察到离开睾丸的精子只要医院在附睾头部停留一段时间即能获得功能上的成熟。利用针筒抽吸收集附睾头部的精子，通过IVF、GIFT等技术做人工授精，已有成功的报道。
　　精液抽吸的方法是：经阴囊做一小切口暴露睾丸、附睾，医院在10～40倍的手术显微镜下，用显微剪剪开扩张的附睾管，附睾切缘可用双极电凝止血。再用22号抽吸针筒直接从开放的附睾管中抽吸附睾液，抽出的附睾液直接放人Hepes缓冲液中，再医院在显微镜下检查精子的活力，如果精子无活力或活力低下，则医院在距原切口上方0．5cm处附睾作一小切口，再作精液抽吸，直至抽到活力好的精子。Silbe。(1988)曾采用此法成功抽到精子总数达2000万个，精子经体外友h理后用于体外受精已获成功。